שם הסוכן מספר סוכן מספר פוליסה הצעה לביטוח דירה "שלמה "HOME 1. פרטי המציע שם פרטי : שם משפחה : מספר זהות: תאריך לידה: מספר טלפון: מספר טלפון נייד דואר אלקטרוני: כתובת הרכוש המבוטח: רחוב: מספר בית כניסה מספר דירה יישוב מיקוד כתובת בעל הפוליסה )אם לא זהה לכתובת הרכוש המבוטח(: רחוב: מספר בית יישוב מיקוד תיבת דואר יישוב מיקוד זיקת המציע למבנה הדירה המוצע לביטוח: בעלים / שוכר / אחר )פרט:( זיקת המציע לתכולת הדירה המוצעת לביטוח: בעלים / שוכר / אחר )פרט:( _ 2. תקופת הביטוח תאריך התחלת הביטוח: תאריך תום הביטוח : בחצות 3. תאור המבנה המבנה בנוי מ:_ גג המבנה בנוי מ: המבנה נבנה בשנת: במבנה: הדירה נמצאת בקומה: האם קיים ג'קוזי בדירה? כן/לא. שטח הדירה )מ"ר(: האם קיים מחסן בדירה? כן/לא. אם כן, פרט: שטח המחסן: המחסן בנוי מ: האם הדירה משמשת למטרות אחרות פרט למגורים? כן/לא. אם כן, פרט: האם הדירה מחולקת ליחידות דיור/דירות? כן/לא. אם כן, ציין אנא ציין לכמה יחידות דיור/דירות: מספר קומות האם יש בריכת שחייה בדירה? כן/לא. )במידה והדירה מחולקת ו/או קיימים יחידות דיור יש לבטח כל דירה/יחידה בפוליסה נפרדת ולרכוש כיסוי נזקי מים עבור כל יחידה/דירה בנפרד(. האם קיימים ביטוחים נוספים בקשר לאחד או יותר מהסיכונים המבוטחים? כן/לא. אם כן, אנא פרט: האם הדירה תהיה בלתי תפוסה )שאינה גרים בה למעלה מ- 60 ימים רצופים(? כן/לא. אם כן, אנא ציין את התקופה: מ: עד : פירוט ההגנות:
מבנה הדירה- אנא פרט את אמצעי המיגון וסוג הנעילה: דלת כניסה: דלתות אחרות: פתחים נוספים: יציאה לגג )אם קיימת(: מערכת אזעקה: מחסן- אנא פרט את אמצעי המיגון וסוג הנעילה: דלת כניסה: דלתות אחרות: חלונות: פתחים נופסים: אחר: הכיסויים המבוקשים פרק 1- ביטוח מבנה סכום ביטוח של מבנה הדירה כולל את החלק היחסי בחלקים המשותפים :.4 סכום ביטוח נוסף בית משותף )בהתאם לפרק 1 ביטוח מבנה הרחבות נוספות לכיסוי הבסיסי סעיף 2 סכום ביטוח נוסף בבית משותף( : )מוגבל עד ל 300% מסכום ביטוח המבנה(. סכום ביטוח למבנה המחסן הבנוי מבלוקים ובטון בלבד )במידה וקיים(: *)לא ניתן לבטח מחסן שאינו בנוי מבלוקים ובטון(. האם קיים שיעבוד? לא כן, אנא ציין את פרטי פרטי המשעבד:..5% כיסוי רעידת אדמה למבנה? לא כן, בחר את גובה ההשתתפות העצמית 10% כיסוי מצומצם למבנה? לא כן. הרחב נזקי מים ונוזלים אחרים תיקון נזקי המים יבוצע על ידי שרברב חברה שבהסכם בהתאם לרשימה המפורטת והמתעדכנת מעת לעת באתר החברה.
ידוע לי שבבחירת סעיף זה אני מוותר על זכותי לבחירת שרברב אחר לטיפול בנזקי צנרת. חתימה המציע: תיקון נזקי המים למבנה יבוצע באמצעות שרברב לפי בחירת המציע, תיקון הנזק ועלות התיקון יהיו כפופים לאישור שמאי מטעם המבטח ולפי תנאי הפוליסה. אני מוותר על כיסוי נזקי מים למבנה. פרק 2- ביטוח תכולה סכום ביטוח תכולת הדירה לא כולל תכשיטים ושעוני יד: סכום ביטוח תכשיטים למקיף: _, סכום ביטוח שעוני יד למקיף:. סך הכל ביטוח תכולה כולל תכשיטים ושעוני יד: ביטוח תכולת הדירה לפי ערך כינון )ערך כחדש(. ביטוח תכולת הדירה לפי ערך שיפוי. * ללא סימון התכולה תבוטח לפי ערך כינון האם ברצונך לוותר על כיסוי מקיף לתכשיטים וכלי זהב? כן/ לא )ויתור על כיסוי מקיף לתכשיטים מבטל גם את כיסוי כל הסיכונים לשעוני יד(. האם ברצונך לוותר על כיסוי מקיף לשעוני יד? כן/ לא )ויתור על כיסוי מקיף מבטל גם את כיסוי כל הסיכונים לשעוני יד(. ביטוח שבר מתאונה לציוד אלקטרוני )לפריט מעל ( 12,000 כן/ לא, אם כן, נא ציין מספר פריטים ושווי כל פריט: כיסוי רעידת אדמה לתכולה? לא כיסוי מצומצם לתכולה? לא כן, בחר את גובה ההשתתפות העצמית 10%.5% כן. פרק 3- ביטוח כל הסיכונים לתכשיטים ודברי ערך הכיסוי על פי פרק זה מותנה בצירוף הערכת מעריך מומחה לרכוש המבוטח, באם לא התקבלה הערכה של מעריך מומחה תוגבל אחריות המבטח בהתאם לסעיף )הרחבה לביטוח כל הסיכונים לתכשיטים ושעוני יד( לפרק 2 ולפי סעיף 3 )הגבלת אחריות המבטח( לפרק 3. הפריט סכום ביטוח כיסוי הרחבה לכיסוי בכל בהתאם ביטוחי העולם להערכה בישראל תכשיטים לא כן כן, תקופת לא
הפריט סכום ביטוח כיסוי הרחבה לכיסוי בכל בהתאם ביטוחי העולם להערכה בישראל שעונים בשווי של לא כן כן, תקופת לא מעל 2,500 )שעון בשווי של פחות מ- 2500 לא יוכל להיות תחת כיסוי על פי פרק זה( כןלא לא כןלא כןלא כן, תקופת לא ניתן לבטח כן, תקופת לא אוספני בולים, טבעות, מדליות תמונות, שטיחים, יצירות אומנות מצלמות, מסרטות וידאו/,DVD מחשב נייד פריטים אחרים: פרק 4- ביטוח אופניים ביטוח לאופניים אשר ערכם מעל 1,000 הניתנים חינם : מספר זוגות: לא שווי כל זוג : ( הכיסוי מוגבל לעד 15,000 לזוג אחד( פרק 5- ביטוח תכולת כספות בבנק כן, אנא פרט: ערך תכולת הכספת: מספר הכספת: מצויה בבנק: סניף: כתובת: '
פרק 6 ביטוח כל הסיכונים למבנה ולתכולה ביטוח כל הסיכונים למבנה )בעת רכישת כיסוי זה, פרק 1 ביטוח מבנה הדירה יהיה על בסיס הסיכונים בכפוף לתנאים ולסייגים של פרק 6( ביטוח כל הסיכונים לתכולה )בעת רכישת כיסוי זה, פרק 2 ביטוח התכולה יהיה על בסיס הסיכונים בכפוף לתנאים ולסייגים של פרק 6( ביטוח כל הסיכונים למבנה ותכולה )בעת רכישת כיסוי זה, פרק 1 ביטוח מבנה הדירה ופרק 2 ביטוח התכולה, יהיה על בסיס הסיכונים בכפוף לתנאים ולסייגים של פרק 6( פרק 7- ביטוח נזקי טרור לא כן פרק 8- פעילות עסקית בדירה* לא כן, במידה וכן אנא פרט: סוג פעילות עסקית: מספר מבקרים שבועי: מספר פעילויות בחודש: _ מספר עובדים בעסק:_ זמניים קבועים סכום ביטוח תכולה עסקית הכוללת מלאי )מוגבל עד ל 10% מסכום ביטוח תכולה בדירה או עד 50,000 הנמוך מביניהם(. * פרק זה כפוף לאישור הפעילות העסקית בדירה על ידי החברה. פרק 9- ביטוח אחריות כלפי צד שלישי הגדלת גבול אחריות מעבר ל לא 1,00,000 )מקסימום.) 2,000,000 האם נדרש ביטול חריג בריכת שחיה? לא האם נדרש ביטול חריג ג'קוזי? כן, ציין סכום גבול אחריות: כן לא כן פרק 10- ביטוח חבות מעבידים לעובדי משק הבית בכיסוי מבנה בלבד האם נדרש כיסוי חבות מעבידים? כן כאשר קיים כיסוי תכולה הפרק ניתן חינם לא הנחת השתתפות עצמית מוגדלת בביטוח תכולה בלבד 5000 2500 1250 אופן תשלום דמי הביטוח פרטי אופן תשלום דמי הביטוח:.5.6 אני הח"מ מס ת"ז מבקש לשלם ב:
כרטיס אשראי: סוג כרטיס שם בעל הכרטיס _ מספר זהות של בעל הכרטיס מס' כרטיס תוקף כרטיס מספר תשלומים*: הוראת קבע )יש למלא טופס(. תשלום שאינו במזומן )מעל 5 תשלומים( כפוף לדמי הסדר תשלומים והצמדה למדד יוקר המחיה הידוע ביום תחילת הביטוח )יש לחתום על טופס הוראת קבע בפנרד( לא נתוני עבר ביטוחי של המציע האם בשלוש השנים האחרונות היית מבוטח כנגד אחד או יותר מהסיכונים עבורם מתבקש כיסוי ביטוחי? כן, פרט: חברת הביטוח: מספר פוליסה: שנה/ים:.7 האם בשלוש השנים האחרונות דחתה חברת ביטוח הצעה לבטח אותך או את הרכוש המוצע לביטוח כנגד אחד או יותר מהסיכונים המתבקשים לביטוח? לא כן, פרט: האם בשלוש השנים האחרונות סירבה חברת ביטוח לחדש או ביטלה ביוזמתה פוליסת ביטוח על שמך ו/או על הרכוש המוצע לביטוח? לא כן, פרט: האם בשלוש השנים אירוע נזקים לרכוש המוצע לביטוח? לא כן, פרט: האם בשלוש השנים האחרונות חברת ביטוחי כלשהי דרשה את שיפור אמצעי המיגון של הרכוש המוצע לביטוח? לא כן, פרט: _ הצהרות אני הח"מ מטה מצהיר בזה כי כל תשובותיי הנ"ל מלאות ונכונות וכי לא העלמתי עובדות או פרטים מהותיים כלשהם המתייחסים להערכת הסיכון על ידי ש.שלמה חברה לביטוח בע"מ ( להלן- "המבטח"(, מוסכם בזאת כי הצעה זו תהווה בסיס לחוזה הביטוח ביני ובין המבטח. ידוע לי כי השאלות המופיעות בטופס ההצעה ייחשבו כעניין מהותי על פי הוראות סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח התשמ"א 1986..8 אני הח"מ מטה מאשר בזאת כי המידע המבוקש שמסרתי במסגרת הצעה זאת, נמסר מרצוני ובהסכמתי. המידע והנתונים שמסרתי וכל עדכון שיתקבל, יישמרו במאגרי המידע של המבטח וישמשו לצורך בחינת הצעה, הוצאת פוליסות, ניהול שוטף של תיק הביטוח, למתן שירותים במסגרת פוליסות הביטוח וליצירת קשר ולפניה בהזמנה למציע, להציע הצעות לרכישת פוליסות ביטוח.
תאריך שם פרטי ומשפחה חתימה אני מאשר קבלת דבר שיווק ופרסום על מוצרי ושירותי קבוצת שלמה באמצעות פקס, דואר אלקטרוני, מערכת חיוב אוטומטי או הודעות מסר קצר.)SMS( במידה ולא אהיה מעוניין במידע או פנייה כאמור אוכל להודיע על כך למבטח בכל עת. תאריך שם פרטי ומשפחה חתימה